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ALERGIAS

¿En qué es usted alérgico?MedicamentosLos tintes de rayos XOtras sustanciasNada
Si marcó "Medicamentos" por favor escriba el nombre del medicamento y su tipo de reacción:
Medicación 1: Reacción 1:
Medicación 2: Reacción 2:
Medicación 3: Reacción 3:
Si marcó "otras sustancias" por favor lista de la sustancia y su reacción:
Sustancia 1: Reacción 1:
Sustancia 2: Reacción 2:
Sustancia 3: Reacción 3:
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HISTORIA MÉDICA Y REVISIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Por favor verifique en los problemas del pasado, así como los que tiene ahora:

Malestar abdominalEl abuso de alcoholAnemiaAnsiedadArtritisAsma

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Trastornos de la sangreSangre en las hecesEntrañas - cambio en los hábitosCáncerDolor en el pecho / opresión en el pecho
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ColitisEstreñimientoTos - persistenteDepresiónDiabetesDiarreaEl abuso de drogas
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La disfunción eréctilEnfermedad de la vesícula biliarGotaFiebre de henoDolor de cuello
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Dolor de cabezaEnfermedad del corazónHemorroidesHepatitis o ictericiaHipertensiónIndigestión
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La enfermedad renalLos cálculos renalesMareadoProblemas de espalda bajaNáuseaPalpitacionesNeumonía
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Fiebre reumáticaFalta de alientoDermatosisHinchazónEnfermedad de la tiroidesTuberculosis
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Las úlcerasDificultad para orinarOrinar con frecuenciaEnfermedad VenéreaVómitosDe peso inexplicable ganancia / pérdida
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Otro

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HISTORIA QUIRÚRGICA
Enumere por favor sus cirugías:

HOSPITALIZACIONES No Quirúrgicos
Por favor, describa las veces que fueron ingresados a un hospital para algo que no sea la cirugía:

HISTORIA DE VACUNAS
¿Se le ha vacunado contra la neumonía?No -- Si "sí", ¿en qué año?
¿Ha sido vacunado contra la hepatitis B?No -- Si "sí", ¿en qué año?
¿Se le ha vacunado contra la gripe? No -- Si "sí", ¿en qué año?
¿Ha sido vacunado contra el tétanos? No -- Si "sí", ¿en qué año?

Por favor, díganos lo que otras enfermedades que usted ha sido vacunado contra y cuando:
1. -- ¿En qué año?
2. -- ¿En qué año?
3. -- ¿En qué año?

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FAMILIA HISTORIA MÉDICA

¿Algún miembro de su familia (incluido el padre, abuelo o hermano) tenido alguna vez alguno de los siguientes?

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CáncerNo -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
¿Qué tipo de cáncer?
El cáncer fue diagnosticado a qué edad?

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La hipertensión (presión arterial alta)No -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
La hipertensión se diagnostica a qué edad?
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Enfermedad del corazón No -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
¿A qué edad se le diagnosticó la enfermedad cardíaca?
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Diabetes No -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
¿A qué edad se le diagnosticó la diabetes?
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TrazosNo -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
¿A qué edad se diagnosticaron golpes?
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Enfermedad mental (ansiedad, depresión, etc.) No -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
¿A qué edad se le diagnosticó la enfermedad mental?
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Adicción a las drogas o el alcoholNo -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana

¿A qué edad fue diagnosticado adicción?
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Glaucoma No -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
¿A qué edad se le diagnosticó glaucoma?
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Sangrado enfermedades No -- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
¿A qué edad se le diagnosticó un sangrado diseases enfermedad?
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Otro No
Por favor, describa este "otro" problema de salud en su historia familiar:

-- ¿Quien? padre or madreabuelo o abuelahermano o hermana
¿A qué edad se le diagnosticó este problema?
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MEDICAMENTOS

Por favor, una lista de todos los medicamentos con receta que usted toma:

Por favor enumere todos los medicamentos de venta sin receta que usted toma:

Por favor enumere todas las vitaminas y los suplementos alimenticios que usted toma:

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PREVENCIÓN

¿Hace ejercicio regularmente? No
--Si sí ..
1) ¿Qué tipo de ejercicio?
2) ¿Cuántos minutos?
3) ¿Cuántas veces por semana?
¿Fuma usted? No -- Si sí, ¿cuántos paquetes por día?
¿Bebe alcohol? No -- Si sí, ¿Cuántas bebidas por día?
¿Bebe usted el café? No --Si sí, ¿cuántas tazas por día?
¿Bebe usted té?No -- Si sí, ¿cuántas tazas por día?
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PROYECCIONES:

¿Cuándo fue tu última:
Colón Prueba cáncer -- Año Mes
Colesterol Comprobar -- Año Mes
Examen de próstata -- Año Mes

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-- VARONES POR FAVOR desplácese hacia abajo para el botón "Enviar"--
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(Mujeres) ¿Cuándo fue tu última:

Papanicolau -- Año Mes
Examen de seno -- Año Mes
Mamografía -- Año Mes

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(Mujeres) GINECOLÓGICA y antecedentes obstétricos

Su edad en su primer período: Duración de los períodos:
Número de ...
Embarazos: Nacimientos: Abortos Involuntarios:
(Mujeres) ¿Ha tenido sangrado prolongado o anormal? No
(Por favor describa)

(Mujeres) ¿Ha tenido pérdida de orina? No
(Por favor describa)

(Mujeres) ¿Ha tenido dolor pélvico? No
(Por favor describa)

(Mujeres) ¿Ha tenido secreción anormal? No
(Por favor describa)

(Mujeres) ¿Ha tenido pruebas de Papanicolaou anormales? No
(Por favor describa)

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